自己啓発

【医療制度】高額療養費制度の仕組みを現役MRが解説

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医療費助成制度の中でも「高額療養費制度」は特に重要な制度です。

がん治療に限らず、治療の質が向上し高額な治療薬も増加する中で、一生に一度はお世話になる制度と言っても過言ではないと思います。

今回は、医療従事者から高額療養費制度に関する問い合わせが来ると、回答に自信がないという方向けの記事です。

MRをしていると、こんな問い合わせを実際に受けることがあります。

医療従事者
医療従事者
この薬は高額療養費制度の対象に入る?
医療従事者
医療従事者
制度のポイントを教えてくれませんか?

このような質問に慌てなくて済むように、事前に知識を蓄えておきましょう。

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医療費の自己負担

現行の制度では医療費の自己負担は以下の通りとなっています。

これらは、医療機関や薬局の窓口で支払います。

医療費の自己負担

【3割負担】

・6歳(義務教育就学後)~70歳未満

・70歳以上の現役並み所得者

※現役並み所得:標準報酬月額28万円以上

【2割負担】

・0歳~6歳(義務教育就学前)

・70歳~75歳未満かつ現役並み所得がない者

※2014年4月1日までに70歳になった人は特例措置で75歳になるまでは1割負担が継続される

【1割】

・75歳以上かつ現役並み所得がない者

ただし、各自治体によっては追加で独自の医療費助成制度もあります。

イメージしやすいところでは子供の医療費負担がありますね。

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高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が、ひと月(月の初めから終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

引用:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より

つまり、患者さんの背景に応じて1~3割の負担は発生しますが、高額になったとしても負担が増加し続ける訳ではないということです。

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負担の上限額は?

毎月の上限額は、加入者が年齢(70歳以上かどうか)や、加入者の所得水準によって分けられます。
また、70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。

下図の合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

注意点として、国の設定する上限額は共通ですが、家族構成や加入している医療保険によって適用区分が異なることがありますので、利用時には加入している保険者に確認する方がいいです。

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※1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。

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※1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は2万1千円以上であることが必要)を合算することができます。

引用:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より

制度利用時の自己負担例

実際の例を見てみましょう。

<例>70歳以上・年収約370万円~770万円の場合(3割負担)
100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合

212,570円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は87,430円となります。

引用:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より

このように、実際の医療費に対してかなり手厚い助成を受けることができますので、利用者になる場合は申請漏れがないようにしましょう。

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関連する大事な制度①世帯合算

同居・別居を問わず、同じ医療保険に加入していれば「同一世帯」と考え、1ヶ月に支払った医療費を合算して計算し、合計額が自己負担限度額を超えた場合、高額療養費制度の対象にできる制度です。

注意点として、同一世帯内の年齢によって合算できる自己負担金額が異なりますので、以下にポイントを記載します。

1人の1回分で負担上限を超える必要があると誤解しないようにしましょう。

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世帯合算の注意点

【70歳以上の方同士で合算する場合】

自己負担額に関わらず個人ごとに合算。

【70歳以上の方と69歳以下の方で合算する場合】

70歳以上の方は自己負担額に関わらず合算可能。

69歳以下の方は、自身の医療費負担額が21,000円以上の金額分と70歳以上の方の自己負担限度額から超過分を差し引いた金額を合算。

【69歳以下の方同士で合算する場合】

医療機関ごとに21,000円以上の自己負担額を合算。

引用:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より

関連する大事な制度②多数回該当

同居・別居を問わず、同じ医療保険に加入していれば「同一世帯」と考え、その同一世帯内で過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

慢性疾患で高額療養費に該当する治療を受けている場合、多くは1ヶ月~3ヶ月に1回通院(治療)になりますので、4回目以降は負担額がさらに軽減することを知っておくことは大事ですね。

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引用:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より

高額療養費制度の利用方法

基本的には自己負担分を先に支払い、その後加入している公的医療保険へ高額療養費制度を申請することで限度額を超えた金額分が戻ってきます。

しかし、自己負担支払い額が大きすぎて一時的にでも先に支払いが困難という場合には「限度額適用認定証」を事前に申請しておくことで窓口負担が自己負担限度額までで収まりますので、加入する公的医療保険の窓口へ事前に問い合わせましょう。

引用:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より

その他の助成制度①「医療費控除」

医療費控除を確定申告で忘れず実施しましょう。

こちらは実際の負担額を軽減する訳ではありませんが、支払った医療費のうち一定額を超えた額を課税しないという制度ですので、税制面で負担が軽減されます。

以下記事で解説していますので興味がある方はご覧ください。

その他の助成制度②「健康保険組合独自の付加給付」

高額療養費制度以外に、所属する会社・組織で独自に給付制度を設定し、さらに医療費負担額を軽減する制度を用意しているケースがあります。

高額な医療を受ける際には、公的な制度に加えて会社や組織内での制度を把握することで、治療の選択肢が広がる可能性もあります。

製薬会社の例として武田薬品健康保険組合の独自給付を見てみましょう。

【武田薬品健康保険組合独自の付加給付・一部負担還元金等】

●標準報酬月額83万円以上:最終的な自己負担(月)60,000円

●標準報酬月額53万円〜79万円:最終的な自己負担(月)30,000円

●標準報酬月額50万円以下:最終的な自己負担(月)20,000円

保険医療機関で支払った自己負担額が「最終的な自己負担」額を超えた場合は、その超えた額から高額療養費を差し引いた金額が一部負担還元金等として給付されています。また、高額療養費に該当しない場合でも、医療機関で支払った自己負担額が「最終的な自己負担」額を超えている場合は、その超えた額が一部負担還元金等として給付されるようです。

引用:武田薬品健康保険組合ホームページ

ここまで給付制度が手厚い場合、個人的には医療保険は不要なレベルだと思います。無駄な出費を防ぐことにもつながりますので必ず把握しておく必要がありますね。

支出管理に関して気になる場合は以下記事をご覧ください。

注意点

制度の段階的見直しにより、一部の方は今回掲載した内容に合致しないケースがあります。

より正確な情報は以下よりご確認ください。

厚生労働省ホームページ「高額療養費制度を利用される皆さまへ

まとめ

今回は高額療養費制度に関してご紹介しました。

自身や家族が病気になった時にお世話になる可能性のある制度ですので、必ず把握しておきましょう。

また、MRとしては高額な治療薬を扱う場合に必須の知識になります。

急な問い合わせが来た時にも慌てることがないように準備をしておきましょう。

最後まで読んでいただきありがとうございました!

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